Psicoterapia de Víctimas de Abuso Sexual. Maria C Vila

PSICOTERAPIA DE PACIENTES VÍCTIMAS DE ABUSO SEXUAL

Lic. Maria Cristina Vila
Algunas reflexiones-preocupaciones a la manera de  introducción 

·        Se estima que actualmente hay 60 millones de sobrevivientes de abuso sexual en los EEUU  .(Fuente: Trauma Response.A Publication of The American Academy of Experts in Traumatic Stress.Vol XI.Number 1.Spring/Summer 2005).

·        ¿Cuántos en la Argentina? ¿Cuándo podremos  calcularlo?

·        La mayoría de los adultos sobrevivientes que traté no revelaron su abuso a nadie mientras eran niños, y un alto porcentaje no lo hizo hasta estar en psicoterapia .

·        Los pacientes sobrevivientes no saben que sus síntomas obedecen a un pasado infantil de trauma.

·        La formación profesional técnica, muy específica, permite plantearnos procesos psicoterapéuticos con esta población, una de las más complejas para los terapeutas.Expondré ejs clínicos de algunos puntos difíciles.

Psicoterapia del trauma

La psicoterapia del trauma se basa en una relación profundamente íntima en la que terapeutas y sobrevivientes de abuso sostienen el reclamo de éstos por su vida, su cuerpo, su yo.

Ambos se comprometen a realizar esta tarea con honestidad y valentía. No obstante la ambivalencia acuerdan: arriesgarse, confiar y relacionarse con el otro.

La terapia con sobrevivientes nos confronta como terapeutas y miembros de la comunidad humana con la dolorosa realidad de la crueldad, del egoísmo, de las acciones malignas. Para acompañar a nuestros pacientes en sus viajes para reclamar la verdad debemos estar abiertos a la escucha. Sin esta decisión tampoco el paciente puede tomar la suya.

Para los pacientes  sobrevivientes, es en esta nueva relación, donde nacen las oportunidades para retrabajar y curar el daño sufrido en las relaciones de confianza tempranas. Debido a que el malestar está enraizado en la historia, a menudo crónica del trauma interpersonal, para el sobreviviente el nuevo medio interpersonal  de la relación terapéutica es tan aterrorizante como prometedor. Debido a lo cual establecer seguridad y confianza es esencial y asimismo un desafío inherente a estas relaciones terapéuticas.

Los sobrevivientes de traumas interpersonales traerán miedos, profunda desconfianza y rabia, así como soledad  y una frágil esperanza a la relación terapéutica. Estarán sensibilizados a los más sutiles signos de desatención, abandono o traición en la conducta de su terapeuta, también estarán influenciados por su comunicación y su compasión al respecto. Esa sintonización aguda de los pacientes requiere que nuestra autoconciencia también lo sea. Invitamos a nuestros pacientes a que sean concientes acerca de sus terapeutas ya que así abrimos temas como el  del espacio interpersonal de la terapia y  estimulamos el pensamiento sobre  paradigmas relacionales.

La relación terapéutica es única en sentidos claves. Está basada en el respeto por la persona del paciente. Se organiza en torno a la premisa de que los eventos que ocurren en ella tienen significado y pueden ser analizados para comprender al paciente y reconocer esos  significados en su vida.

El modelo  de psicoterapia de adultos sobrevivientes de abuso sexual infantil que implemento (surgido de los tratamientos actuales en Stress Post-Traumático siguiendo principalmente la línea teórica de Millon)   se apoya en el progresivo desciframiento de cinco capacidades intrapsíquicas forcluídas:

1) la hiperestimulación y desorganización fisiológica y psicológica secundaria al trauma crónico.

2) la recuperación de recuerdos patogénicos y elaboraciones fantaseadas.

3) la integración del yo disociado y de las representaciones de objeto disociadas, y finalmente

4) la internalización de nuevas relaciones de objeto por las cuales estas capacidades serán descubiertas y por medio de las cuales se internalizarán.

Los principales recursos terapéuticos que utilizo son:

1)Enfasis en el desarrollo de las capacidades yoicas. 

Es decir desarrollar  una tolerancia afectiva y modulación, constancia de objeto, estabilización de una mirada benigna hacia sí mismo. Los sobrevivientes a veces tienen mucha dificultad para tolerar su propia experiencia emocional. Como respuesta a afectos fuertes a menudo se disocian. Ej: miedo a ser abandonados o aniquilados. Muchos sobrevivientes se tornan autodestructivos o adictos para controlar o erradicar afectos disturbadores. La clave de la psicoterapia con los sobrevivientes es promover el desarrollo de la tolerancia a los afectos.

2) La  genuinidad y la presencia emocional del terapeuta.

La disponibilidad afectiva no es afín a todos los terapeutas. Hay terapeutas que prefieren el silencio, una cierta distancia afectiva o mostrarse anónimos frente a determinados conflictos entre su manera de ser y las demandas de la terapia. Ser genuino y estar afectivamente disponible significa estar disponible para la auto-observación y  la observación del paciente, reconocer errores, hablar de la contratransferencia cuando es necesario, y estar dispuesto a ser conocido y a ser vulnerable para el paciente si el trabajo lo demanda. Esto no significa abandonar el rol de terapeuta . Sin embargo implica estar más abierto a las propias experiencias en el  aquí y ahora.

3) El desarrollo de la relación terapéutica. No está centrado exclusivamente en la transferencia.

Los sobrevivientes de abuso infantil grave no sienten que haya garantías acerca de  que la relación a desarrollarse en la psicoterapia sea de índole positiva. El abuso sexual infantil, a veces, sucede en un contexto de negligencia y de abuso tanto físico, como verbal, emocional y psicológico.La relación psicoterapéutica se convierte en el foro para identificar pérdidas de relación, para practicar habilidades de vinculación, y para vivenciar relaciones gratificantes que pudieran mitigar la desesperación aprendida en el pasado. Esto sugiere poner un mayor énfasis en la “relación real” que lo que se hace en ciertas terapias . Sugerir al paciente sobreviviente la toma de conciencia de la relación que se desarrolla contradice las lecciones aprendidas en su familia de  no advertir, no preguntar.

4)Reconocimiento de que la transferencia con los sobrevivientes adultos de incesto difiere a la que se da con otros pacientes.

En la terapia del trauma la interpretación de la transferencia es más temprana porque se da en el contexto de invitar al paciente a ser conciente del proceso de traer el pasado al presente. No es útil estimular las respuestas transferenciales a pleno.La transferencia de sobrevivientes de traumas infantiles incluye sentimientos de terror, vergüenza, rabia, masoquismo o sadismo. Puede reflejar aspectos disociados del paciente o del perpetrador. Debido a las capacidades no desarrolladas del yo de muchos sobrevivientes de abuso sexual infantil, tolerar tales afectos intensos puede ser imposible hasta más avanzado el tratamiento y puede interrumpir la seguridad y confianza establecida en la relación terapéutica hasta tanto se logre tal tolerancia.

5)Comprensión el rol de la disociación en las respuestas al trauma.

La conciencia del terapeuta del potencial de los procesos disociativos le permiten advertirlos cuando se dan. Reconocer la ansiedad interpersonal e intrapsíquica puede estimular defensas disociativas. Sin la premisa de la disociación muchos sucesos de las terapias permanecerían fantasmáticos o llevarían a interpretaciones patologizantes o avergonzantes. La comprensión de la disociación es central para interpretar eventos interpersonales en la terapia. La disociación es un acontecimiento interpersonal en la psicoterapia. Las variadas y complejas respuestas de transferencia del paciente pueden darse sin su conciencia y reflejar experiencias altamente disociadas del yo y de los otros.

6)Psicoeducación

Es importante dar información a los pacientes sobrevivientes acerca de los acontecimientos traumáticos, de cómo manejar los síntomas post-trauma y la adaptación (flashbacks, fragmentos de recuerdos, disociación), acerca de sus recursos  y de los de sus personas amadas, de las respuestas esperables al proceso de psicoterapia (sentirse peor y no mejor), y del desarrollo normal del niño, (es decir las conductas típicas y las habilidades psicológicas de un estadio dado del desarrollo). Esta información ayuda a los sobrevivientes a comprender su adaptación a las condiciones del desarrollo evolutivo.

Después de un tiempo, el reconocimiento de “síntomas” o “debilidades” ,como la adaptación a circunstancias difíciles, crea un profundo cambio en la relación del sobreviviente con su yo y en su sentido del significado.

Los sobrevivientes suelen tener expectativas  distorsionadas acerca de sí mismos en el pasado y en el presente. En la medida en que reconstruyen su pasado, se ven a sí mismos como niños pero que, a su vez,  debieran tener niveles adultos (un superadulto con nivel de omnipotencia) sin reconocer las limitaciones de un niño de una edad dada. Para los sobrevivientes que son padres es útil el conocimiento del desarrollo evolutivo infantil. Debido a los profundos sentimientos de no ser normales muchos sobrevivientes se sienten perdidos al educar a sus hijos. Es un reaseguro para un padre sobreviviente comprender el curso natural del crecimiento infantil y la exploración de los cuerpos, la sexualidad, las fantasías.

7)Establecer encuadres

El trabajo central con el sobreviviente trancurre en el proceso de negociar la relación terapéutica y el encuadre. Estas terapias requieren encuadres claros desarrollados entre terapeuta y  paciente. Los pacientes gravamente dañados  en su confianza y en su seguridad en las relaciones interpersonales lucharán para tener algún control sobre la cercanía y la distancia y desarrollarán maneras de mantener también algún control sobre su terror y su vulnerable autoestima en la terapia. Los terapeutas que trabajan con sobrevivientes necesitan hablar y negociar con respeto sobre estas cuestiones (modalidades del saludo, llamadas telefónicas, mails, duración de las sesiones, cambios de horario,el afuera de la sesión, comunicarse con otros miembros de la familia, etc).

El contexto del abuso y la rehabilitación

El abuso sexual infantil y su rehabilitación ocurren en los contextos amplios de la familia y la sociocultura. La familia en la que ocurre el abuso provee un enclave que permite, apoya o no previene la violación de niños. Los contextos familiares pueden abarcar desde un sistema familiar extenso y sin apoyo donde los niños son tratados de manera negligente o no protectora por sus padres, quienes, a su vez  son  vulnerables y están sobrepasados, a familias con tortura sádica intencional. La familia es el grupo humano en el cual muchos sobrevivientes intentan conseguir ayuda durante la infancia, a veces confiando a otro su trauma. Una paciente contaba su deseo y su creencia de que la visita de un primo la rescataría del abuso sádico que sufría a manos de su padre. El primo desapareció de la familia por razones desconocidas para el paciente y murió poco después. La paciente transformó esto en una creencia de que la esperanza es peligrosa, y aún mortífera.

El contexto de nuestra sociedad incluye la culpabilización de la víctima, la homofobia, el ageísmo, la falta de derechos infantiles, el racismo. Este contexto sostiene al sobreviviente y a los abusadores, informa a la víctima sus percepciones sobre el abuso y la de otros, incluídas las respuestas de los profesionales.

El contexto histórico también determina las respuestas al abuso sexual infantil. Nuestra sociedad continúa siendo patriarcal y este patriarcado sirve para perpetuar la violencia contra los niños y las mujeres y  la falta de apoyo a las víctimas. Finalmente, características tales como la edad del sobreviviente,su género, grupo étnico y status socioeconómico constituyen variables que también conforman las experiencias individuales de victimización y  las respuestas de los otros. Por ej.; ser un sobreviviente varón de incesto tiene connotaciones diferentes a ser una sobreviviente mujer en nuestra cultura, en la cual se supone que los hombres son poderosos y están en el control de las situaciones. Las personas con trabajo tienen más fácil acceso a tratamientos especializados. Estas características influyen sobre la respuesta de los otros y el contexto de cada sobreviviente.

Creemos que el impacto de este tipo de hecho traumático es tal que todo aquel que lo sufrió soporta consecuencias posteriores perjudiciales.

Se define al trauma (DSM-IV) como la experiencia personal única asociada con hechos o condiciones en los cuales:

1)la habilidad personal para integrar la experiencia afectiva es sobrepasada o,

2) las experiencias individuales amenazan la vida o la integridad.

Especifico que: las experiencias patognomónicas constituyen cambios en :

a)     el mundo de referencia, o la manera usual de entenderse a sí mismo y al mundo, incluyendo la espiritualidad,

b)     la capacidad para modular afectos y mantener una conexión interna benevolente con el yo y con otros,

c)      habilidad  para responder a estas necesidades psicológicas  de maneras maduras

d)     necesidades psicológicas centrales que se reflejan en esquemas cognitivos disruptivos, y

e)     el sistema de la memoria, que incluye la experiencia sensorial.

 EL IMPACTO DEL TRAUMA

Mundo de referencia. El mundo de referencia es la perspectiva desde la cual alguien se comprende y comprende al mundo . Para la interpretación y percepción son fundamentales las experiencias de vida. Las desviaciones del mundo de referencia son inherentemente desorientadoras y estresantes.

El trauma afecta siempre virtualmente el mundo de referencia, que incluye:

·        la perspectiva del mundo

·        la identidad y

·        la espiritualidad.

La perspectiva del mundo abarca la filosofía de vida, principios morales, causalidad y ubicación del control. Estas creencias conforman e informan la experiencia e interpretación individual de hechos del mundo y de acontecimientos interpersonales y no personales. La perspectiva del mundo incorpora actitudes generales hacia otros, incluyendo sus intenciones y el rol en la vida personal. Incluye creencias sobre la malevolencia o benevolencia del mundo, la justicia o injusticia de los hechos de la vida, la predictibilidad de los hechos de la vida. Estas creencias están muy relacionadas con los sentimientos de eficiencia personal y aspectos espirituales como la esperanza y la compasión

La identidad se refiere al sentido individual del yo a través del tiempo, a través de las situaciones y de los estados fisiológicos y cognitivos. El concepto de identidad refleja la experiencia interna del yo, incluyendo estados afectivos característicos y de ser en el mundo.La identidad incluye la historia o narrativa personal y el sentido de uno mismo como persona, real e ideal,  en el pasado, presente y futuro.La identidad incorpora la relación con uno mismo y la percepción que uno tiene de sí mismo en relación a los otros. Incluye pero no se limita a identidades étnicas, de generación, de género,  cultura e identidad vocacional, así como el complejo de internalizaciones e introyecciones e identificaciones, otros significativos, roles, proyecciones, e ideales del yo experimentados en relaciones tempranas.

La espiritualidad puede ser considerada el lugar de encuentro entre la identidad y la perspectiva del mundo. Es una capacidad humana para la conciencia de un aspecto elusivo de la experiencia. Se refiere a la creación del significado del yo en el mundo más amplio. Tiene cuatro componentes: orientación al futuro y sentido de significado de la vida, conciencia de todos los aspectos de la vida, relación con los aspectos no-materiales de la existencia, sensación de conexión con algo que está más allá de uno mismo. Para algunos la conexión será con Dios, con un poder superior, la humanidad, la comunidad. El inevitable daño al campo de referencia inducido por el abuso sexual infantil incluye el de la propia espiritualidad.

Trabajo Terapéutico respecto del Campo de Referencia

Prácticamente desde el primer contacto con el paciente el terapeuta toma contacto con el campo de referencia de éste. Luego, cuando se despliega la relación, ambos dan nombre e identifican el conjunto de creencias del paciente sobre sí mismo, el mundo, la espiritualidad y comienzan a comprender los contextos en los que se desarrollaron.

Desde el comienzo  de un tratamiento se clarifican las creencias acerca de la propia identidad. El terapeuta interviene para que el paciente reconozca la relación que tiene consigo mismo como persona, como sobreviviente. Las respuestas del terapeuta al paciente reflejarán de distintas maneras sus percepciones de quién es su paciente como varón o mujer (aunque el tema incluye también definiciones o descubrimientos complejos de indiferenciación sexual, busexualidad, etc), sobreviviente, ser humano.

Con pacientes con trastornos disociativos, es necesario rescatar los aspectos perdidos de la historia y el tiempo personal (robado a su desarrollo por el abuso y el contexto del mismo) y la división de la personalidad que permitió que alguien siguiera vivo  con diversos costos .

Los sobrevivientes suelen considerar al mundo malevolennte. El trabajo con la autoestima implica un ida y vuelta dialéctico mundo-tal como fue percibido por el sobreviviente-autoestima del sobreviviente.

La psicoterapia se convierte en el instrumento para la exploración de su filosofía personal, su comprensión de lo que pasa y de la manera en que se relacionan con los demás. El terapeuta es un representante de ese mundo de los otros, y cuando el paciente confía en el terapeuta se produce un desafío implícito a la visión del mundo del sobreviviente. Una simple afirmación pude hacer que un paciente tome conciencia de la contradicción entre sus creencias sobre las personas en general y  la experiencia vivida con su terapeuta al respecto.

El trabajo terapéutico sobre los temas espirituales surge cuando se ha realizado el duelo por el dolor pasado. Cuando el sobreviviente mira el futuro puede utilizar la terapia para ir en búsqueda de esperanza. En este trabajo el terapeuta, es un testigo y otro ser humano que también lucha por el  sentido de la vida.

El trabajo con el desarrollo de las capacidades del yo se da en la relación terapéutica y es la base de la psicoterapia con sobrevientes. Frecuentemente los sobrevivientes experimentan sus emociones como un asalto, y , además desconectadas de todo contexto y significado.

A veces viven sólo dos estados afectivos: Desborde o adormecimiento. Por lo que a veces no pueden usar sus sentimientos para identificar sus necesidades o establecer y mantener su seguridad en el mundo.

Las capacidades del yo son capacidades internas que le permiten a la persona mantener un sistema de identidad coherente, conexión y autoestima positiva. Estas capacidades regulan el estado interno.

En la tarea con sobrevivientes de incesto se identifican, básicamente, tres capacidades del yo:

1) habilidad para tolerar afectos fuertes e integrar varias experiencias afectivas,

2) la habilidad para mantener un sentido positivo del yo, y

3) la habilidad para mantener un sentido interno de conexión con los otros.

Las capacidades del yo evolucionan básicamente a través del proceso de internalización de las primeras experiencias interpersonales, de haber sido sostenido y reconocido como un individuo independiente digno de amor y estima,    en un contexto de seguridad, de vinculación estable y protectora, de haber sido cuidado con amor en los primeros años de la vida.

La relación terapéutica se convierte en un importante continente de los afectos y el terapeuta en un objeto benevolente a ser internalizado como un recurso de ayuda del sobreviviente , con el que se identifica y utiliza como parte de su experiencia emocional propia.

La internalización progresiva de la persona del terapeuta y de la relación terapéutica constituyen irán permitiendo la capacidad para mantener un sentido interno de conexión con los otros, relacionado con los procesos de desarrollar objetos constantes y memoria evocativa. Para los sobrevivientes de incesto esta presencia remite a ausencias tempranas. Al no  aparecer un padre u otras personas queridas para poner fin a las noches de terror colmadas de abuso, el sobreviviente adulto se convierte en un ser incapaz de llamar a sus representaciones internas de objeto y controlar las experiencias de flashbacks de pánico, desorganización, y estados fisiológicos de intensa excitación.

Recurrir a utilizar la figura del terapeuta como un objeto benevolente interno también sirve para modificar y desintoxicar al sobreviviente en la relación consigo mismo. El paciente empieza a tener un sentido del “nosotros” que refleja la internalización del terapeuta en relación consigo mismo. Muchos sobrevivientes vivencian autoaversión y castigo. La internalización de la autoestima del terapeuta y su fortaleza pueden intervenir en la lentificación del autoataque. La internalización entonces, no sólo del terapeuta sino de la relación terapéutica en sí misma, ayuda al desarrolla de un modo alternativo de relación interpersonal que enfatizan la empatía, el respeto, y la protección- más que la conexión, la humillación,  y la explotación.

La relación terapéutica  crea un medio que apoya, en el cual el terapeuta y el paciente pueden tratar temas como la angustia de separación, miedo al abandono y otros…Este medio protector es esencial para el desarrollo del afecto tolerante e integrador. Muchos pacientes sobrevivientes traen a su terapia miedos intensos de descompensarse, de paralizarse, disociarse y perder el control. También, un ambiente psicoterapéutico que apoya puede despertar en el paciente sobreviviente viejos anhelos de preocupaciones por cuidados maternos primarios y evocar defensas psicológicas contra la esperada frustración, ansiedad y duelo.

En la nueva relación terapéutica, los pacientes pueden considerar la posibilidad de una identidad personal que incorpora un sentido del yo en relación a otro que es tolerante , amable y no tóxico.

El trabajo psicoterapéutico incluye frecuentemente el tema de la vergüenza .Los pacientes sobrevivientes son  propensos a temas de  vergüenza y  de necesidad y expresión de los afectos( que son poderosos disparadores de la vergüenza y el autoataque). La vergüenza interrumpe la conexión terapéutica. Su manejo requiere y construye capacidades del yo. Un terapeuta advertirá que su paciente siente vergüenza y encontrará las palabras para hablar con él/ella. Parte de este proceso es el desarrollo de un lenguaje mutuo en la psicoterapia para comunicar necesidades y poder hablar sobre temas “peligrosos y prohibidos” desde el contexto familiar. Con el tiempo se podrán descifrar relaciones con objetos internalizados e identificar el estilo de cuidado que el paciente se dá a sí mismo.

Cuando un paciente internaliza al terapeuta y a la relación terapéutica, tendrá más recursos en su haber y el trabajo terapéutico será más integrado y productivo. Esta faz del trabajo puede llevar mucho tiempo, recurre a lo largo de la terapia en la medida en que emerge nuevo material.

Los recursos del yo a menudo se utilizan para obtener contactos interpersonales positivos. Por lo cual muchos sobrevivientes tienen recursos del yo extremadamente bien desarrollados que le permiten identificar y satisfacer las necesidades de otras personas o sobresalir en ciertas áreas como el trabajo, el arte o el mundo académico. Los terapeutas pueden fracasar en su intento de reconocer el dolor profundo y la lucha de los pacientes sobrevivientes con los recursos del yo muy desarrollados, estos pacientes funcionan en el mundo de una manera que parece exitosa. Y aún así, con capacidades del yo dañadas, se autoatacan , tienen terror y cuando están solos se sienten sobrepasados por el pánico y la desesperación.

No podemos extendernos más en el tiempo para describir estos procesos psicoterapéuticos complejos. Sólo decir que estamos reunidos hablando de un secreto vergonzoso para la sociedad: los niños que la sociedad dice valorar y proteger, son comúnmente violados, atacados, molestados, cuidados con negligencia. Crecen y soportan una vida con numerosísimos síntomas y restricciones.

Trabajar para quienes han sido dañados para restaurar su valoración es una contribución a la sociedad a través de romper el ciclo de abuso que el silencio y la vergüenza también engendran.

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